Приказ мз от 31.05.1996 222

Приказ Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222
«О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»

С изменениями и дополнениями от:

Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике.

В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление — хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.

Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации.

За последние 5 лет количество отделений и кабинетов эндоскопии в лечебно-профилактических учреждениях увеличилось в 1,7 раза, а оснащенность их эндоскопической техникой — в 2,5 раза.

С 1991 по 1995 год число врачей-эндоскопистов возросло в 1,4 раза; 35% специалистов имеют квалификационные категории (1991 г. — 2О%).

Постоянно расширяется объем выполненных исследований и лечебных процедур. По сравнению с 1991 годом число их увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза. В 1995 году было выполнено 142,7 тыс. операций с использованием эндоскопической техники.

В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.

Вместе с тем, в организации деятельности службы эндоскопии имеются серьезные недостатки и нерешенные проблемы.

Подразделения эндоскопии имеют лишь 38,5 процентов больниц сельских районов, 21,7 процентов диспансеров (в т.ч. 8 процентов — противотуберкулезных), 3,6 процентов амбулаторно-поликлинических учреждений.

В учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской местности работает всего 17 процентов от общего числа специалистов в области эндоскопии.

В штатной структуре врачей-эндоскопистов высок удельный вес совместителей из числа врачей других специальностей.

Возможности эндоскопии используются недостаточно из-за нечеткой организации работы существующих подразделений, медленного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, отсутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ, алгоритмов.

В ряде случаев дорогостоящее эндоскопическое оборудование используется крайне нерационально из-за слабой подготовленности специалистов, особенно по хирургической эндоскопии, отсутствия должной преемственности в работе с врачами других специальностей. Нагрузка на один эндоскоп с волоконной оптикой в 2 раза ниже нормативной.

Определенные трудности в организации службы обусловлены отсутствием необходимой нормативной базы, рекомендаций по оптимизации структуры и штатного расписания, номенклатуры исследований в подразделениях эндоскопии различной мощности.

Качество эндоскопической аппаратуры, производимой отечественными предприятиями, не в полной мере отвечает современным техническим требованиям.

В целях совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, быстрейшего внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, а также улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой

1. Положение о главном внештатном специалисте по эндоскопии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (приложение 1).

2. Положение об отделе, отделении, кабинете эндоскопии (приложение 2).

3. Положение о заведующем отделом, отделением, кабинетом эндоскопии (приложение 3).

4. Положение о враче-эндоскописте отдела, отделения, кабинета эндоскопии (приложение 4).

5. Положение о старшей медицинской сестре отдела, отделения эндоскопии (приложение 5).

6. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии (приложение 6).

7. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции (приложение 7).

8. Инструкцию по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (приложение 8).

9. Инструкцию по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследования и лечения (приложение 9).

10. Квалификационную характеристику врача-эндоскописта (приложение 10).

11. Рекомендуемый примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений (приложение 11).

12. Методику расчета цен на эндоскопические исследования (приложение 12).

13. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии-форма N 157/у-96 (приложение 13).

14. Инструкцию по заполнению Журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии — форма N 157/у-96 (приложение 14).

15. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 15).

16. Рекомендации по обработке аппаратов и инструментов, использующихся в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии (приложение 16).

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов и учреждений здравоохранения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга:

1.1. В течение 1996 года разработать и осуществить необходимые мероприятия по формированию единой службы эндоскопии в территории, включающей диагностическую, лечебную и хирургическую эндоскопию, с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений и местных условий.

1.2. При планировании сети подразделений эндоскопии обратить особое внимание на организацию их в учреждениях первичного звена, в том числе сельского здравоохранения.

1.3. Назначить главных внештатных специалистов по эндоскопии и организовать их работу в соответствии с положением, утвержденным настоящим приказом.

1.4. Привлекать к организационно-методической и консультативной работе по эндоскопии кафедры научно-исследовательских институтов, учебных вузов и образовательных учреждений последипломной подготовки.

1.5. Организовать работу отделов, отделений, кабинетов эндоскопии в соответствии с настоящим приказом.

1.6. Устанавливать численность персонала отделов, отделений и кабинетов эндоскопии в соответствии с объемом работы на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.

1.7. Принять необходимые меры к максимальному использованию эндоскопической аппаратуры с волоконной оптикой, обеспечив нагрузку на аппарат не менее 700 исследований в год.

1.8. Обеспечить регулярную подготовку врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.

2. Управлению организации медицинской помощи населению (А.А. Карпеев) оказать организационно-методическую помощь органам здравоохранения по организации и функционированию службы эндоскопии в территориях Российской Федерации.

3. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) дополнить учебные программы подготовки специалистов по эндоскопии в образовательных учреждениях последипломной подготовки с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования.

4. Управлению научных учреждений (Нифантьев О.Е.) продолжить работу по созданию новой эндоскопической аппаратуры, соответствующей современным техническим требованиям.

5. Ректорам институтов усовершенствования врачей обеспечить в полном объеме заявки учреждений здравоохранения на подготовку врачей-эндоскопистов в соответствии с утвержденными типовыми программами.

6. Считать утратившими силу для учреждений системы Минздравмедпрома России приказ Минздрава СССР N 1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях», приложения NN 8, 9 к приказу Минздрава СССР N 590 от 25 апреля 1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» и приказ Минздрава СССР N 134 от 23 февраля 1988 г. «Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».

Приказом Минздрава СССР от 25 апреля 1986 г. N 590 приказ Минздрава СССР от 10 декабря 1976 г.N 1164 признан утратившим силу

7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Деменкова А.Н.

Организация эндоскопического отделения

Организационно-штатная структура эндоскопического отделения регламентируется приложением № 2 приказа МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05.1996 г.

В преамбуле приказа № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения РФ», чётко сформулированы преимущества эндоскопии, её роль в клинической медицине.

В приложении №2 этого приказа все организационные моменты приведены коротко. Так, в п.7 указано, что «оснащение отдела, отделения, кабинета осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения», а в п.8 – «штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объёмом работы и, в зависимости от местных условий, на основе расчётных норм времени на проведение различных исследований». Фразу «в зависимости от местных условий» можно трактовать достаточно широко, как в пользу эндоскопии, так и против неё.

В отменённых приложениях №№ 8 и 9 приказа МЗ СССР № 590 от 1986 г «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» подробно были освещены вопросы оснащения и состава эндоскопического отделения и определено соотношение ставок среднего и младшего персонала по отношению к ставке врача-эндоскописта. Также устанавливались штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) лечебно-профилактического учреждения и регламентированы временные рамки всех эндоскопических исследований, как в минутах, так и в условных единицах.

Смотрите так же:  Алименты в рк 2019 года

Все последующие приказы, отменив действие приложений №№ 8 и 9 приказа № 590, создали определённую неразбериху в организации эндоскопической службы, позволив организаторам здравоохранения вольно трактовать количество ставок персонала эндоскопических служб, особенно в количестве ставок среднего и младшего персонала. Это касается, прежде всего, приказа № 134 МЗ СССР от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры», а также, действующего в настоящее время – приказа № 222 МЗ МЗМП РФ от 31.05.96 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

Приказ мз от 31.05.1996 222

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 31 мая 1996 г. N 222
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Приложение 9 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ ПРИ ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ АППАРАТУРЫ ИЛИ НОВЫХ ВИДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

При внедрении новых методов диагностики и технических средств их реализации, в основе которых лежат иные методология и технология исследований, новое содержание труда медперсонала, отсутствие утвержденных Минздравмедпромом России расчетных норм времени, они могут разрабатываться на месте и согласовываться с комитетом профсоюза в тех учреждениях, где внедряются новые методики. Разработка новых расчетных норм включает в себя проведение хронометражных замеров фактических затрат времени на отдельные элементы труда, обработку этих данных (по методике, излагаемой ниже), расчет затрат времени на исследование в целом. До проведения хронометража составляется перечень технологических операций (основных и дополнительных) по каждому методу. В этих целях рекомендуется использовать методологию, примененную при составлении универсального перечня элементов труда по технологическим операциям. При этом возможно использовать и сам «Перечень. «, адаптируя каждую технологическую операцию к технологии конкретного нового метода диагностики или лечения.

Хронометраж осуществляется с использованием листов хронометражных замеров, в которых последовательно излагаются наименования технологических операций и время их проведения. Обработка результатов хронометражных замеров включает расчет средних затрат времени, определение фактического и экспертного коэффициента повторяемости по каждой технологической операции и расчетного времени на выполнение изучаемого исследования.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЭЛЕМЕНТОВ ТРУДА ПО ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРИ РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ

1. Беседа с больным
2. Изучение медицинской документации
3. Подготовка к исследованию
4. Мытье рук
5. Консультация с лечащим врачом
6. Проведение исследования
7. Советы, рекомендации больному
8. Консультация с зав. отделением
9. Обработка аппарата и инструментов
10. Оформление мед. документации
11. Оформление биопсийного материала
12. Запись в регистрационный журнал

Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определяются как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывается по формуле:

где К — фактический коэффициент повторяемости технологической операции; П — число захронометрированных исследований по определенному методу исследования, в которых данная технологическая операция имела место; N — общее число тех же захронометрированных исследований. Экспертный коэффициент повторяемости технологической операции определяется наиболее квалифицированным врачом — эндоскопистом, владеющим данной методикой, исходя из сложившегося опыта применения метода и профессионального представления о должной повторяемости технологической операции. Расчетное время на каждую технологическую операцию определяется путем умножения среднего фактического времени, затраченного на данную операцию по хронометражу, на экспертный коэффициент ее повторяемости. Расчетное время на выполнение исследования в целом определяется раздельно для врача и медицинской сестры как сумма расчетного времени на выполнение всех технологических операций по данному методу. Оно после утверждения приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения является расчетной нормой времени на выполнение данного вида исследования в данном учреждении. Для обеспечения достоверности местных норм времени и их соответствия истинным затратам времени, не зависящим от случайных причин, количество исследований, подвергающихся хронометражным замерам, должно быть возможно большим, но не менее 20 — 25.

Разрабатывать местные нормы времени можно только тогда, когда персонал отдела, отделения, кабинета достаточно хорошо освоил методы, когда выработал в выполнении диагностических и лечебных манипуляций определенный автоматизм и профессиональные стереотипы. До этого выполнение исследований осуществляется в порядке освоения новых методов, в рамках затрат времени, предусмотренных на прочие виды деятельности.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 10 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА — ЭНДОСКОПИСТА

Уровень врача — эндоскописта определяется с учетом объема и качества проводимой работы, наличия теоретической подготовки в области основной и смежных специальностей, регулярности прохождения обучения в специализированных учебных заведениях, имеющих специальный сертификат. Оценка практической подготовки врача — эндоскописта производится под руководством эндоскопического подразделения и учреждения по месту работы специалиста. Общее мнение отражается в производственной характеристике с места работы. Оценка теоретических знаний и соответствие практических навыков современному уровню развития эндоскопии производится на аттестационных циклах, проводимых кафедрами по эндоскопии.

В соответствии с требованиями специальности врач — эндоскопист должен знать, уметь, владеть:

перспективы развития эндоскопии;

основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения в области эндоскопии;

общие вопросы организации плановой и экстренной эндоскопической помощи в стране взрослому населению и детям, пути совершенствования эндоскопической службы;

организацию медицинской помощи в военно-полевых условиях при массовых поражениях и катастрофах;

этиологию и пути распространения острозаразных заболеваний и их профилактику;

работу врача — эндоскописта в условиях страховой медицины;

топографическую анатомию бронхолегочного аппарата, пищеварительного тракта, органов брюшной полости и малого таза, анатомические и физиологические особенности детского возраста;

причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист;

диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов;

показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, лапароскопии, бронхоскопии;

способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов;

принципы, приемы и методы обезболивания в эндоскопии;

клиническую симптоматику основных хирургических и терапевтических заболеваний;

принципы обследования и подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований;

оборудование эндоскопических кабинетов и операционных, технику безопасности при работе с аппаратурой;

устройство и принцип действия эндоскопической аппаратуры и подсобных инструментов, применяемых при различных эндоскопических исследованиях.

собрать анамнез и сопоставить полученные сведения с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования;

самостоятельно провести простые способы обследования: пальцевые исследования прямой кишки при кровотечениях, пальпация живота, перкуссия и аускультация живота и легких;

выявить аллергическую предрасположенность больного к анестетикам с тем, чтобы правильно определить вид анестезии, при которой будет выполняться эндоскопическое исследование;

определить показания и противопоказания к выполнению того или иного эндоскопического исследования; — научить больного правильно вести себя во время эндоскопического исследования;

выбрать оптимальный вид и тип эндоскопа (жесткий, гибкий, с торцовой, торцово-боковой или просто боковой оптикой) в зависимости от характера планируемой эндоскопии;

владеть методами местной инфильтрационной анестезии, местной анестезии глоточного кольца и трахеобронхиального дерева;

необходимы знания способов биопсии и умения их выполнения;

владение оформлением медицинской документации и оформлением протоколов исследования;

умение составления отчета о проделанной работе и проведение анализа эндоскопической деятельности.

3. Специальные знания и умения:
Специалист — эндоскопист должен знать профилактику, клинику и лечение, уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих состояниях:

внутриорганное или внутрибрюшное кровотечение, возникшее в процессе выполнения эндоскопического исследования;

перфорация полого органа;

острая сердечная и дыхательная недостаточность;

остановка дыхания и сердечной деятельности.

Специалист — эндоскопист должен знать:

клинику, диагностику, профилактику и принципы лечения основных заболеваний легких (острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, острой и хронической пневмонии, рака легких, доброкачественных опухолей легких, диссеминированных заболеваний легких);

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагита, гастрита, язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, рака и доброкачественных опухолей желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки, заболеваний оперированного желудка, хронических колитов, гепатита и цирроза печени, панкреатита и холецистита, опухолей гепато-панкреатодуоденальной зоны, острого аппендицита);

Смотрите так же:  Шаблон для заполнения полиса осаго 2019

владеть техникой эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, лапароскопии, используя при этом все приемы для детального осмотра слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки при эзофагогастродуоденоскопии, всех отделов толстой и терминального отдела подвздошной кишки — при колоноскопии;

трахеобронхиального дерева, вплоть до бронхов 5 порядка — при бронхоскопии, серозных покровов, а также абдоминальных органов брюшной полости — при лапароскопии;

визуально четко определять анатомические границы физиологических сужений и отделов исследуемых органов;

правильно оценивать ответные реакции сфинктерных аппаратов исследуемых органов в ответ на введение эндоскопа и воздуха;

в условиях искусственного освещения и некоторого увеличения правильно отличать макроскопические признаки нормального строения слизистых, серозных покровов и паренхиматозных органов от патологических проявлений в них;

производить прицельную биопсию из патологических очагов слизистых оболочек серозных покровов и абдоминальных органов;

ориентировать и фиксировать материал биопсии для гистологического исследования;

правильно делать мазки — отпечатки для цитологического исследования;

удалять и брать асцитическую жидкость, выпот из брюшной полости для цитологического исследования и посева;

на основании выявленных микроскопических признаков изменений слизистых, серозных покровов или тканей паренхиматозных органов определить нозологическую форму заболевания;

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний органов малого таза (доброкачественных и злокачественных опухолей матки и придатков, воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности).

4. Исследования и манипуляции:

бронхофиброскопия и жесткая бронхоскопия;

прицельная биопсия из слизистых оболочек, серозных покровов и абдоминальных органов;

извлечение инородных тел из трахеобронхиального дерева, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки во время эндоскопического исследования;

местный гемостаз во время эзофагогастродуоденоскопии;

эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей из пищевода и желудка; — расширение и рассечение рубцовых и послеоперационных сужений пищевода;

папиллосфинктеротомия и вирсунготомия и извлечение камней из протоков;

установление зонда для питания;

дренирование брюшной полости, желчного пузыря, забрюшинного пространства;

удаление органов малого таза во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов брюшной полости во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов забрюшинного пространства под эндоскопическим контролем по показаниям.

В зависимости от уровня знаний, а также исходя из стажа работы, количества, качества и вида выполняемых диагностических исследований, лечебных вмешательств аттестационная комиссия решает вопрос о присвоении врачу — эндоскописту соответствующей квалификационной категории.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 11 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МИНИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация
Федеральное законодательство

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 31.05.96 N 222 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
  • «Здравоохранение», N 5, 1997

Приложение 7. РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ ВРЕМЕНИ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ, ОПЕРАЦИИ

1. Расчетные нормы времени на эндоскопические операции предназначены для врачей — эндоскопистов, выполняющих данные хирургические вмешательства.

2. Расчетные нормы времени на эндоскопическую операцию увеличиваются на соответствующее количество врачей — эндоскопистов, ее выполняющих.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 8
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222

Приказ мз от 31.05.1996 222

Эндоскопическая служба в России начала зарождаться в 70-х годах 20 столетия [1]. На первых этапах она была представлена разрозненными диагностическими кабинетами на базе крупных медицинских клиник и научно-исследовательских центров. В те годы под эндоскопические кабинеты выделялись совершенно не приспособленные помещения, так как при проектировании зданий наличие последних не было предусмотрено. В большинстве ЛПУ и по сей день помещения эндоскопических кабинетов и отделений не соответствуют санитарно-эпидемиологическим нормам [13].

Кадровый потенциал эндоскопии изначально формировался совместителями, чаще из врачей хирургов и терапевтов [12, 14].

Первыми документами, регламентирующими работу нового направления в медицине, стали: приказ Минздрава СССР № 1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабине­тов) в лечебно-профилактических учреждениях» [5], приложения № 8, 9 к приказу Минздрава СССР № 590 от 25 апреля 1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» [6] и приказ Минздрава СССР № 134 от 23 февраля 1988 г. «Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диаг­ностические процедуры» [8]. Тогда мало кто отдавал себе отчет в том, что эти первые шаги в развитии эндоскопии повлекут за собой титанические сдвиги во всей медицинской отрасли.

С одной стороны, информативность визуального наблюдения, по мере накопления опыта, коренным образом меняла научные взгляды на этиологию, патогенез, патологическую анатомию заболеваний, что, в свою очередь, повлекло за собой полный пересмотр методологических аспектов диагностики и лечения большинства наиболее распространенных заболеваний. А с другой стороны, благодаря научно-техническому прогрессу в 90-х годах эндоскопия стала выходить из сферы диагностики и вытеснять традиционную хирургию, коренным образом меняя и совершенствуя саму технику хирургических вмешательств [1, 12, 14]. Как нам тогда казалось, в хирургии наметился новый раздел под названием «малоинвазивная хирургия». Сегодня с уверенностью можно констатировать факт, что тогда зарождалась целая эпоха новейшей хирургии под названием «эндоскопическая хирургия». Параллельно с практическим приоритетом расширялась и география. Эндоскопические методы диагностики и лечения все шире и шире распространялись в региональные лечебно-профилактические учреждения [1, 3, 12].

Стало приходить понимание, что эндоскопия – это самостоятельное направление в медицине, целесообразно организовывать отдельные эндоскопические отделения в лечебно-профилактических учреждениях, а врачей эндоскопистов готовить из хирургов [1, 12, 14]. Именно в это время поднимаются вопросы организации и регламента работы данной службы. Минздрав РФ 31.05.1996 г. издает приказ № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ» [9]. В приказе подчеркивается, что из-за недостатков организации работы существующих эндоскопических подразделений, медлен­ного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, от­сутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ и алгоритмов, данное медицинское направление не получает должного развития. В приказе получили отражение положения о главном внештатном специалисте; об отделе, отделении, кабинете эндоскопии; о заведующем, враче эндоскописте, старшей медицинской сестре, медицинской сестре эндоскопического отделения. Также были внедрены расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции; рекомендован примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений; утверждены методика расчета цен на эндоскопические исследования, первичная медицинская документация и обработка эндоскопов. В приказе была масса недостатков, тем не менее, на том этапе развития эндоскопии его издание обеспечивало дальнейший прогресс в развитии эндоскопии [2, 12, 14].

За прошедшие 20 лет эндоскопия претерпела просто революционные изменения и в качественном, и в количественном аспектах [1, 3, 12, 14]. Современные цифровые комплексы видеоэндоскопов обеспечивают высокоточные изображения с различной степенью увеличения и цветовой гаммы. Появилась возможность проведения эндоскопической микроскопии. Эндоскопическая хирургия присутствует практически во всех отраслях медицины. Но остается и очень много нерешенных вопросов, которые, прямо или косвенно, тормозят развитие эндоскопии в нашей стране [1, 2, 3, 13, 14].

Первый открытый вопрос – это материально-техническое обеспечение и финансирование. К сожалению, годы перестройки нанесли огромный ущерб системе здравоохранения страны в целом и эндоскопии в частности. Предприятия, занимающиеся выпуском отечественных фиброволоконных эндоскопов, были разорены и ликвидированы, а зарубежные аналоги оказались непомерно дорогостоящими и в плане приобретения, и в плане эксплуатации и ремонта [3]. В связи с этим по сравнению с Западом, где доля современных цифровых эндоскопов составляет 96 %, в РФ она не превышает 39 %. В такой огромной стране, как Россия, насчитывается 31 237 единиц эндоскопической техники, из них 16 842 гастроскопов, 6 061 колоноскопов, 5 618 бронхоскопов, 2 531 дуоденоскопов и 185 ультразвуковых эндоскопов [3]. Основная их масса неоднократно подвергалась ремонту и давно является технически устаревшей. По данным МЗ РФ износ парка эндоскопов составляет 67 % [3]. Регламента на использование эндоскопической техники в нашей стране не существует [3, 13]. В последние годы благодаря ужесточению санитарных требований из практики стали изыматься старые модели «непогружных» эндоскопов. Но даже это сделано далеко не повсеместно. Монополия зарубежных производителей на ремонт эндоскопов позволяет в десятки, а то и в сотни раз превышать реальную стоимость устранения технических неисправностей [3]. До того момента, пока в стране не будет налажено отечественное производство эндоскопической техники, эти злоупотребления будут иметь место.

Смотрите так же:  Приказ n2

Такая же система монополии процветает и на рынке средств дезинфекции высокого уровня эндоскопов. При заключении контрактов на техническое обеспечение производители эндоскопов оставляют за собой право рекомендовать, а на самом деле диктовать пригодные для их аппаратов химические средства. Отечественных аналогов в этом списке, конечно же, нет. При несоблюдении рекомендаций производители снимают эндоскопы с гарантии [3, 13].

Еще одна непомерная часть расходов – это приобретение эндоскопических инструментов. По новым санитарным правилам СП 3.1.3263-15 [10] в эндоскопии, вне зависимости стерильное или нестерильное исследование, разрешены к применению только стерильные инструменты. Если же внимательно изучить каталоги эндоскопических инструментов к фиброволоконным аппаратам, то практически все они являются одноразовыми и последующей стерилизации не подлежат. Ни одно медицинское учреждение в России не может позволить себе такую роскошь. Чаще всего либо одноразовый инструмент используют как многоразовый и подвергают различным способам стерилизации, либо ограничиваются дезинфекцией высокого уровня, закрывая глаза на санитарные требования [13]. Положительная динамика в последние два года стала наблюдаться в импортозамещении, к сожалению, пока только отдельных видов эндоскопического инструментария. Но даже эти первые шаги очень обнадеживают.

Второй, остро стоящий вопрос в организации эндоскопии – это привлечение и подготовка кадров. В Российской Федерации около 6 тысяч врачей-эндоскопистов и столько же эндоскопических сестер. Новые требования при принятии на первичную специализацию по эндоскопии предусматривают наличие у специалиста сертификата по хирургии. Это вполне оправдано, так как даже самое технически элементарное эндоскопическое исследование сопровождается проникновением во внутренние органы пациента, несет в себе опасность повреждений органов и тканей, чревато развитием различных осложнений и, соответственно, должно приравниваться к уровню сложности и рисков хирургического вмешательства [2, 12]. За последние 15 лет прирост оперативной активности в эндоскопии составил более 400 %. Ни одно из направлений современной медицины не развивается так стремительно, как эндоскопия. Это один из главных путей модернизации здравоохранения в РФ [3]. Тем не менее до сих пор в большинстве медицинских вузов студентам не предусмотрен курс преподавания эндоскопии. Это огромный пробел на современном этапе развития медицины. Эндоскопия завоевала себе право преподавания ее отдельным курсом, наравне с рентгенологией, лучевой диагностикой и т.д.

Долгие годы оставался открытым вопрос оплаты труда врачей эндоскопистов и среднего медицинского персонала отделений эндоскопии и вопрос предоставления этой категории работников льготной пенсии. Большим недостатком до сих пор действующего приказа МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. [9] является отсутствие в нем четко прописанного положения, что эндоскопия является хирургическим профилем, врачи эндоскописты пользуются всеми льготами, как и врачи хирурги. Этот пробел повсеместно позволил работникам пенсионного фонда интерпретировать права эндоскопистов «на свое усмотрение». Плюс ко всему, масса организационных ошибок прошлых лет на местах, допущенных главными врачами, не позволила воспользоваться льготной пенсией многих специалистов этой области. В судебной практике накопилось множество противоречий и разногласий по этим вопросам, которые также предстоит в дальнейшем учесть и предотвратить. Наиболее характерные организационные ошибки, не позволившие эндоскопическому персоналу воспользоваться льготной пенсией:

1. Согласно приказу МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. [9] кабинет или отделение эндоскопии является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения с непосредственным подчинением главному врачу или его заместителю по лечебной работе. Часто главные врачи клиник эндоскопическое подразделение относили к структуре поликлиники с непосредственным подчинением заместителю главного врача по поликлинике. С одной стороны, это создавало удобство для обследований амбулаторных больных, исключая их поток в стационар, а с другой стороны, лишало эндоскопистов статуса стационарного врача, что сказывалось на уровне заработной платы и давало повод к отказу в предоставлении льготной пенсии. Если смотреть шире, характер работы персонала эндоскопического отделения в поликлинике и в стационаре ничем не отличается, поэтому это никак не должно сказываться на предоставлении сотрудникам льготной пенсии.

2. Заведующие отделениями эндоскопии по приказу МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. [9] не являются освобожденными, обязаны производить то же количество манипуляций, что и врач ординатор. Тем не менее пенсионным фондом это не учитывается и заведующим отделений в предоставлении льготной пенсии отказывается.

3. Приказ МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. [9] предусматривает ведение журнала регистрации эндоскопических манипуляций. При назначениях льготных пенсий эндоскопистам пенсионный фонд часто запрашивает так называемый операционный журнал, не предусмотренный в отделениях эндоскопии. Его отсутствие становится основанием для отказа в получении льготной пенсии эндоскопистам.

Возросли в последние годы и санитарно-эпидемиологические требования к работе эндоскопического подразделения в лечебно-профилактических учреждениях. Новые санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» [10] разграничили эндоскопические вмешательства на стерильные и нестерильные, в корне изменив требования к обработке эндоскопов, инструментов к ним, инвентаря и помещений. Сам процесс обработки, ведение множества дополнительной документации (до 7 журналов на один кабинет) требуют дополнительных временных затрат от среднего и младшего медицинского персонала, не предусмотренных приказом МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. [9]. В связи с этим возникло множество противоречий в организационных вопросах работы эндоскопического отделения. Перечислим некоторые из них.

1. Согласно СП 3.1.3263-15 [10], только сам процесс обработки одного эндоскопа, с учетом применения самых дорогостоящих и быстро действующих средств, занимает у медицинской сестры 47 минут, вместо 17 минут по приказу МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. Это делает соблюдение старых нормативов времени работы эндоскопического отделения невозможным.

2. Все действия по обработке эндоскопов, инструментов, рабочего места, работе бактерицидных ламп, устройства подачи кислорода, проведения проб на качество очистки и т.д. медицинская сестра протоколирует в соответствующие журналы. Это также не предусмотрено приказом МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. [9] и заставляет тратить дополнительное время.

3. Универсальный перечень элементов труда по технологическим операциям, рекомендуемый при разработке расчетных норм времени врача эндоскописта, также расширился. Дополнительное время тратится на оформление договора оказания услуг и информированного согласия пациента, регистрацию данных в цифровом формате, печать фото и видеоизображений проведенного исследования.

В связи с вышеперечисленным, созрела острая необходимость пересмотра универсального перечня элементов труда в эндоскопии и расчетных норм времени. Это, несомненно, повысит качество оказания медицинской помощи по профилю эндоскопия.

Отдельным вопросом стоит организация и развитие в эндоскопических отделениях комбинированных видов исследований: рентген-эндоскопия, ультразвуковая эндоскопия, конфокальная эндоскопия и т.д., требующих дополнительных материальных ресурсов, привлечения и подготовки квалифицированного персонала, и опять же – увеличения временных затрат.

Все эти вопросы еще более болезненно стоят перед эндоскопией в педиатрии. Более тонкие детские эндоскопы отличаются, с одной стороны, дороговизной, с другой – повышенной ломкостью. Сами эндоскопические манипуляции у детей требуют анестезиологического пособия, что значительно влияет на увеличение их стоимости. Именно поэтому этот вид эндоскопии до сих пор не получил должного распространения. А ведь именно у детей чаще возникают экстренные ситуации, требующие эндоскопического вмешательства.

Из проведенного нами анализа можно выделить следующие основные направления в решении проблем дальнейшего развития эндоскопии:

1. Усовершенствование нормативной базы в эндоскопии. Приказ МЗ РФ от 31.05.1996 г. № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» давно устарел и не соответствует современным требованиям. Созрела острая необходимость разработки и внедрения нового «Порядка оказания эндоскопической помощи взрослому и детскому населению РФ», с учетом всех вышеперечисленных противоречий.

2. Реализация программы импортозамещения в эндоскопии. Создание отечественных комплексов эндоскопического оборудования с последующим сервисным обеспечением, многоразового эндоскопического инструментария, моющих и дезинфицирующих средств.

3. Оптимизация кадровой политики. Четкое определение эндоскопии как хирургической специальности, с оговоркой предоставления сотрудникам всех соответствующих льгот, в том числе, на основании ФЗ от 17 декабря 2001 г. № 173 (ред. от 31.12.02.) ст. 28 п. 11 «О трудовых пенсиях в РФ» [7] и постановления правительства РФ №781 от 29.10.02. [4]. Выделение эндоскопии, как отдельного направления, в курс преподавания студентам медицинских вузов.