Заявление о вмп

Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
«Талон на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Заявление о вмп

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ .

ГБУ РК «Крымский медицинский информационно-аналитический центр» (ГБУ РК «КМ ИАЦ») доводит до сведения пациентов, ПРИЕМ ДОКУМЕНТОВ в отдел обеспечения высокотехнологичной медицинской помощью и лекарственными средствами (ВМП и ЛС) временно приостановлен в связи с техническими проблемами.

В настоящее время Министерством здравоохранения Республики Крым и ГБУ РК «КМ ИАЦ» предпринимаются все возможные действия для скорейшего восстановления работы отдела ВМП и ЛС.

Информацию о восстановлении деятельности отдела ВМП и ЛС можно получить по тел. 8 800 733 33 34 .

Приносим свои извинения.

____________________________________________________________________________________________________________

Информация по направлению пациентов из Республики Крым
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

В Государственном бюджетном учреждении Республики Крым «Крымский медицинский информационно-аналитический центр» (далее — ГБУ РК «КМ ИАЦ») ведётся приём документов для направления пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи:

I. За счёт средств Федерального бюджета

Перечень документов, необходимых для направления пациента
на оказание ВМП:

а) протокол решения Врачебной комиссии (по месту прописки);
б) направление на госпитализацию для оказания ВМП (по месту прописки);
в) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица);
г) заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица) о согласии на обработку персональных данных, составленное в письменной;
д) выписку из медицинской документации в печатном виде, заверенную личной подписью и печатью лечащего врача, подписью и печатью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащую диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
е) медицинское заключение главного внештатного специалиста Республики Крым по профилю заболевания (специалиста, замещающего главного внештатного (штатного) специалиста Республики Крым на период его временного отсутствия), подтверждающего наличие медицинских показаний для оказания ВМП;
ж) паспорт гражданина Российской Федерации;
з) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);
и) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
к) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
л) справка (удостоверение), подтверждающая инвалидность.

  1. Копии всех вышеуказанных документов (на бумажном носителе);
  2. Сканированные копии всех вышеуказанных документов (в электронном виде).

II. За счёт средств обязательного медицинского страхования граждане, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, могут оформить талон № 2 на бесплатный проезд к месту лечения.

Перечень документов, необходимых для оформления талона № 2:

  1. Выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ – 10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с указанием формы её оказания (экстренная, неотложная, плановая);
  2. Выписка из протокола Комиссии медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств ОМС;
  3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по форме 057/у на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверенное личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации, печатью лечащего врача, печатью направляющей медицинской организации;
  4. Документ, удостоверяющий личность застрахованного лица (паспорт);
  5. Свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  6. Полис обязательного медицинского страхования;
  7. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
  8. Справка (удостоверение), подтверждающая инвалидность (обязательно);
  9. Подтверждение из Пенсионного фонда о том, что пациент не отказался от набора социальных услуг.
Смотрите так же:  Собственность как социальный институт

Заявление о вмп

Высокотехнологичная медицинская помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний.

Право на оказание бесплатной высокотехнологичной медпомощи имеют все граждане нашей страны без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания.

Для оказания в ГБУЗ МО «КЦРБ» организована врачебная комиссия (далее ВК), которая проводит отбор и направление пациентов для оказания необходимой ВМП по требуемому профилю в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).

Председателем комиссии является — заместитель главного врача по медицинской части Крейк Инна Владимировна (административный корпус, 1 этаж, кабинет № 9), Заместитель председателя комиссии — это заместитель главного врача по КЭР Сесина Марина Викторовна (поликлиника №1, 2 этаж, кабинет 49).

Комиссия проходит каждую среду. Начало работы в 14.00 ч.

Что нужно сделать, чтобы получить ВМП?

1. Обратиться к врачу специалисту по профилю своего заболевания ;
2. Оформить заявление по образцу о просьбе направить на ВМП (скачать);
3. Заполнить согласие на обработку персональных данных (скачать);
4. Предоставить документы (копии): — паспорт с данными регистрации;
— страховой полис ОМС;
— СНИЛС;
— при наличии группы инвалидности, справку об инвалидности

О решении комиссии пациента извещает врач, направивший его на дальнейшее лечение, и выдает направление в конкретную клинику с указанием даты госпитализации. На руки пациенту выдается талон на получение ВМП с подписью должностного лица.

По всем интересующим вопросам обращаться по телефону 614-52-61 (председатель), а также по телефону 614-11-89 (зам. председателя).

Решение о необходимости оказания ВМП принимается на региональном уровне не позднее 10 дней с момента поступления документов из медицинского учреждения, в котором первично определена потребность в ВМП (поликлиника, больница). В случае принятия положительного решения о необходимости направления больного на лечение по ВМП, документы в электронном виде направляются в профильное медицинское учреждение (федеральное или региональное), имеющее лицензию на оказание данного профиля ВМП. Комиссия этого медицинского учреждения также не позднее 10 дней, а при очной консультации не позднее 3 дней, принимает решение о наличии показаний у больного для оказания ВМП. При необходимости этот срок может быть сокращен.

Оформление заявления на получение ВМП в электронном виде.

Заявление о вмп

Выдача направления на госпитализацию на оказание специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Условия получения услуги в ОИВ

Кто может обратиться за услугой:

Стоимость услуги и порядок оплаты:

Перечень необходимых сведений:

Документ, удостоверяющий личность (паспорт) (копия, 1 шт.)

  • Обязательный
  • Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

Свидетельство о рождении несовершеннолетнего (оригинал, 1 шт.)

  • Обязательный
  • Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

Полис ОМС (оригинал, 1 шт.)

  • Обязательный
  • Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (оригинал, 1 шт.)

  • Обязательный
  • Предоставляется только для просмотра (снятия копии) в начале оказания услуги

Заявление о согласии на обработку персональных данных (рабочий документ, 1 шт.)

  • Обязательный
  • Предоставляется без возврата

Сроки предоставления услуги

10 рабочих дней

Результат оказания услуги

  • Оформление заявки на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в специализированной информационной системе МЗ РФ

Формы получения

Через законного представителя

Вы можете отправить сообщение в органы исполнительной власти города Москвы в рамках досудебного обжалования.

Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Департамента здравоохранения города Москвы и его должностных лиц:
1. Заявитель имеет право подать в досудебном (внесудебном) порядке жалобу на принятые (совершенные) при предоставлении государственной услуги решения и (или) действия (бездействие) Департамента здравоохранения города Москвы и подведомственных Департаменту учреждений здравоохранения города Москвы и их должностных лиц (если услуга предоставляется органом исполнительной власти города Москвы или органом местного самоуправления, после слов «должностных лиц» добавляются слова «государственных гражданских служащих» или «муниципальных служащих», если услуга предоставляется в многофункциональных центрах предоставления государственных услуг, после слов «должностных лиц» добавляется слово «работников»).
2. Подача и рассмотрение жалоб осуществляется в порядке, установленном главой 2.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», Положением об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на нарушение порядка предоставления государственных услуг города Москвы, утвержденным постановлением Правительства Москвы от 15 ноября 2011 г. N 546-ПП «О предоставлении государственных и муниципальных услуг в городе Москве».

Смотрите так же:  Траст требования к заемщику

Оформление квоты на получение ВМП

Оформление квоты на получение ВМП

Напишите нам

Если у Вас есть направление на получение ВМП и Ваша очередь ожидания более 14 дней, заполните форму или пришлите нам копии Ваших документов на адрес: [email protected] Обязательно укажите Ваш контактный телефон, наши специалисты свяжутся с Вами.

Необходимые документы

  1. ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ.
  2. ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПАЦИЕНТА ЗА ПОДПИСЬЮ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ИЛИ УПОЛНОМОЧЕННОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ПО МЕСТУ НАБЛЮДЕНИЯ И (ИЛИ) ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА (Должна содержать сведения о состоянии здоровья и проведённом обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведённых клинико-диагностических обследований по профилю заболевания).
  3. НАПРАВЛЕНИЕ О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ВМП (Протокол о заседании комиссии об оказании ВМП).
  4. СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ (СНИЛС) при наличии.
  5. ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (при наличии).

Оформите заявление на портале

На портале государственных и муниципальных услуг Московской области (далее — Портал) можно оформить онлайн Заявления на получение услуг, оказываемых Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», а именно: Квота на получение высокотехнологичной медицинской помощи. После подачи заявления Заявитель может отслеживать посредством Портала статусы рассмотрения заявления. Более подробную информацию об услугах можно получить на Портале.

Заявление о вмп

О порядке получения высокотехнологичной медицинской помощи

  • официальном сайте ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница»
  • информационных стендах в Министерстве;
  • информационных стендах в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Коми;
  • официальном сайте Министерства Здравоохранения Республики Коми: www.minzdrav.rkomi.ru ;
  • в государственной информационной системе Республики Коми «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми»: pgu.rkomi.ru ;
  • в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»: www.gosuslugi.ru ;
  • официальном сайте МФЦ;
  • предоставление неполного комплекта документов.
  • получение выписки из протокола заседания комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, в адрес которой были направлены документы заявителя, содержащей сведения о наличии медицинских показаний для направления заявителя на проведение дополнительного обследования;
  • не устранение оснований, повлекших приостановление предоставления государственной услуги, в срок, установленный настоящим административным регламентом.
  • отсутствие медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
  • наличие противопоказаний, препятствующих получению высокотехнологичной медицинской помощи.

ГУ РК «Коми республиканская клиническая больница». Copyright © 2007-2019
167004, Республика Коми, г.Сыктывкар, ул.Пушкина, 114/2, тел. 8(8212)43-00-02, факс 8(8212)21-15-89
Создание и поддержка WebStar Studio

Как получить и оформить квоту на операцию (лечение, ЭКО, ВМП)?

Квота на операцию

Квоту на операцию может получить лицо, нуждающееся в помощи при лечении заболевания, установленного государственными органами.

Оформление квот на операцию осуществляется согласно нормам правовых актов Минздравсоцразвития России. Лица, оформившие квоту на операцию, имеют возможность получить лечение за счет государственных средств.

ВМП – это высокотехнологичная медицинская помощь. На лечение путем оказания ВМП пациента может направить только специальная медицинская комиссия.

Как указано в ч. 4 ст. 34 закона «Об основах охраны здоровья…» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ВМП относится к специализированной медицинской помощи, которая оказывается согласно установленному Правительством РФ перечню ВМП.

Квота на лечение. Разновидности болезней

Разновидности ВМП закреплены в нормах постановлений Правительства РФ «О программе государственных гарантий…» от 28.11.2014 № 1273, «О программе государственных гарантий…» от 19.12.2016 № 1403. Нормативные акты включает в число видов высокотехнологичной медицинской помощи:

  • микрохирургические, реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, желчных протоках и печени;
  • реконструктивно-пластические операции на промежности, а также тонкой и толстой кишке;
  • оперативное вмешательство в области желудка и пищевода;
  • хирургическое лечение новообразований надпочечников;
  • операции с использованием робототехники;
  • лазерное и оперативное лечение гинекологических расстройств определенной группы;
  • комплексное лечение больных с обширными ожогами;
  • микрохирургические вмешательства, проводимые с использованием операционного микроскопа;
  • сложные случаи имплантации и трансплантации;
  • терапевтическое лечение сосудистых осложнений сахарного диабета.

Квота на ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение, или ЭКО, является дорогостоящей процедурой, помогающей женщинам с диагнозом «бесплодие» завести ребенка.

ЭКО включает методы стимуляции овуляции, культивирование и перенос эмбриона в полость матки.

Чтобы узнать, как получить квоту на ЭКО, необходимо обратиться к порядку, утвержденному приказом Минздрава РФ от 29.12.2014 № 930н.

Смотрите так же:  Новый штраф за ксенон

Как оформить квоту на операцию

Как получить квоту на операцию, также подробно описано в упомянутом выше приказе Минздрава.

Чтобы узнать, как получить квоту на лечение, надо обратиться к своему лечащему врачу.

Выписка из медицинской документации пациента

Доктор оформляет для пациента, нуждающегося в ВМП, выписку из медицинской карточки.

Такая выписка должна содержать сведения:

  1. о диагнозе больного;
  2. состоянии здоровья пациента;
  3. проведенных мерах по диагностике расстройства;
  4. лечении.

К выписке следует приложить бумаги с результатами лабораторных, инструментальных и иных исследований.

Врачебная комиссия медицинской организации

После подготовки выписки и результатов обследования документы подаются на рассмотрение врачебной комиссией медицинской организации. Врачебная комиссия создается из специалистов лечебного учреждения, где гражданин наблюдался и проходил лечение.

Действия врачебной комиссии

В течение 3 дней с момента поступления документов члены комиссии рассматривают их. Они могут принять решение:

  • Направить бумаги в Комиссию органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП (далее – Комиссия субъекта РФ). Комиссия субъекта РФ формируется исполнительными органами субъекта и включает в себя не менее 5 специалистов. Председателем комиссии является руководитель исполнительного органа субъекта в области здравоохранения.
  • Отказать в направлении документов в Комиссию субъекта РФ. В этом случае комиссия направляет больному выписку из протокола, где описывает причины отказа.

Документы, направляемые в Комиссию субъекта РФ

Решение врачебной комиссии оформляется в виде протокола. Если принято решение направить документы больного в Комиссию субъекта РФ, то они передаются в следующем комплекте:

  • Выписка из протокола решения врачебной комиссии.

Заявление пациента. В случае необходимости заявка может быть подана законным представителем больного или его доверенным лицом. Заявление должно содержать в себе информацию о:

  • Ф. И. О. пациента,
  • адресных реквизитах;
  • паспортных данных;
  • гражданстве;
  • номере телефона;
  • номере электронной почты.

Кроме этого к заявлению пациента прилагают:

  • согласие на обработку персональных данных гражданина;
  • копии паспорта больного, свидетельства о рождении больного ребенка до 14 лет, полиса ОМС, выписки из медицинской документации и результатов анализов;
  • доверенность представителя пациента.

В случае если врачебная комиссия отказала больному в направлении документов, он может самостоятельно или через своего представителя направить все перечисленные бумаги в Комиссию субъекта РФ для рассмотрения.

Решение Комиссии субъекта РФ

Комиссия субъекта РФ принимает бумаги и выносит по ним решение в течение 10 дней.

Она может вынести одно из следующих решений:

  1. О наличии медицинских показаний для направления пациента в лечебное учреждение для оказания ВМП.
  2. Отсутствии медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Содержание протокола Комиссии субъекта РФ

Решение органов Комиссии субъекта РФ оформляется в виде протокола, который описывает следующие сведения:

  • основания создания Комиссии субъекта РФ;
  • состав комиссии;
  • паспортные реквизиты пациента, документация которого была рассмотрена;
  • заключение Комиссии субъекта РФ, описывающее:
    • информацию о наличии показаний для направления гражданина на лечение;
    • диагноз и код диагноза;
    • сведения об отсутствии медицинских показаний для оказания ВМП;
    • данные об основаниях для дополнительного обследования больного;
    • основания для направления пациента в лечебную организацию с целью оказания специализированной медицинской помощи.

Если у больного имеются показания для лечения по квоте, то Комиссия субъекта РФ оформляет для него талон на оказание ВМП. Также члены комиссии согласовывают с медицинской организацией, предоставляющей ВМП, дату лечения больного и направляют пациента в учреждение.

Комиссия субъекта РФ направляет в лечебное учреждение, которое будет предоставлять ВМП, следующие бумаги:

  • талон на оказание ВМП;
  • копию выписки из медицинской документации;
  • результаты исследований состояния здоровья гражданина.

Комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП

Перед приемом больного лечебное учреждение, оказывающее ВМП, созывает комиссию медицинской организации.

Решение комиссии медицинской организации о наличии оснований для госпитализации будет являться основанием для проведения лечения больного.

В состав комиссии входит не менее 3 человек. Она принимает решение о наличии или отсутствии оснований к госпитализации пациента в течение 10 дней со дня оформления талона на ВМП. Протокол с окончательным решением комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, хранится в этой организации.

После составления протокола больной может получить медицинскую помощь. Кроме этого лечебное учреждение будет давать ему рекомендации по дальнейшему лечению.

Таким образом, процедура получения квоты на операцию и лечение является весьма сложной и длительной. Чтобы получить необходимую медицинскую помощь, больному потребуется дождаться решений 3 медицинских комиссий.